【保存版】訪問看護報告書の記載要領を解説【令和3年度改定】

【保存版】訪問看護報告書の記載要領を解説【令和3年度改定】

この記事では訪問看護事業所で作成する報告書の記載要領についてまとめていきます。

介護保険と医療保険で微妙に違う内容についてもまとめました!

医療保険と介護で様式が異なります

訪問看護は医療保険を利用する場合と介護保険を利用して実施する2つのパターンがあります。

計画書の様式は、医療保険用、介護保険用、精神訪問看護用で3種類存在しています。細かい部分で内容が異なっている為、作成する際は注意が必要です。

どこが違うの?

上の画像で違う部分について枠を付けました。精神科訪問看護にはGAF尺度の記載が必要ですが他にはありません。

さらに介護保険のみ、「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」という別添の様式があります。

リハビリテーションに関する内容は上記の別添への記載が必要ですが、医療保険では上記の様式は通知されていないため利用できません。

「利用者指名」、「生年月日」、「要介護認定の状況」、「住所」の欄

利用者氏名や生年月日、要介護認定の状況や住所など必要な項目について記載します。ただし、介護認定を受けていない利用者については要介護認定の状況の欄の記載は不要です。

「訪問日」の欄

「年 月」には実施した年月を記載します。

枠内のカレンダー部分には、訪問看護を行った日の内容や訪問職種に応じて◯などの記号を記載します。

医療保険の場合と介護保険の場合で記載する記号が異なります。

医療保険の場合

介護保険の場合

記号の重ね書きについて

上の画像のうち「◇」と「△」に該当する場合などの記載例などが通知されておりません。

記載要領は各保険者によって推奨する記載方法が異なる場合がありますので、事前に確認してから作成してください。

「病状の経過」の欄

利用者の病状、日常生活動作(ADL)の状況について記載します。

「看護・リハビリテーションの内容」、「看護の内容」の欄

実施した訪問看護の内容について具体的に記載します。

「家庭での介護の状況」、「家族等との関係」の欄

「家庭での介護の状況」(医療保険・介護保険)

利用者の家族等の介護の実施状況、健康状態、療養環境などについて必要に応じて記載します。

「家族等との関係」(精神科訪問看護のみ)

利用者とその家族、有人島との対人関係について記載します。

「衛生材料等の使用量及び使用状況」の欄

訪問看護での処置に使用した衛生材料の名称、使用及び交換頻度、1ヶ月の使用量を記載します。

「衛生材料等の種類・量の変更」の欄

衛生材料等の変更の必要性の有無について◯を付けます。変更内容

「情報提供」の欄

訪問看護情報提供療養費の算定に必要な情報提供を行った場合には、その情報提供先と提供日を記載します。情報提供先や提供日が複数ある場合には記入欄と追加などを行い記載します。

「特記すべき事項」の欄

ここまでの上の各内容以外に、主治医に報告する必要のある内容を記載します。また、頻回に訪問看護を行った場合、提供した訪問看護の内容についても記載します。

※介護保険の別添「別紙様式2-⑴  理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」も同様。

「GAF」の欄(※精神科訪問看護のみ)

精神科訪問看護報告書においては、月の初日の訪問看護時におけるGAF尺度により判定した値及び判定した年月日を記載します。

補足

月の初回の訪問が家族に対する支援の訪問であり、本人に対する訪問で無く評価ができなかった場合は、「本人に対するその月の最初の訪問日の評価」で差し支えありません。

また、その判定が行えなかった内容を、訪問看護記録書、訪問看護報告書及び訪問看護療養費明細書(次で説明する備考欄など)に記載する必要があります。

「作成者」の欄(※介護保険のみ)

作成者の氏名を記載し、該当する職種について◯を付けます。

※介護保険の別添「別紙様式2-⑴  理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」も同様。

別紙様式2-⑴  理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細

「利用者氏名」、「日常生活自立度」、「認知症高齢者の日常生活自立度」の欄

利用者氏名を記載し、日常生活自立度、認知症高齢者の日常生活自立度について、該当するものに◯を付けます。

「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理の内容」の欄

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行った家族等への指導、リスクの内容を具体的に記載します。

「評価 活動」の欄

利用者の活動状況に応じて該当する項目に◯を付け、備考には評価内容を補足する内容を記載します。

「評価 参加」の欄

各項目に応じて、利用者の活動意欲や参加状況について記載します。

「看護職員との連携状況、看護の視点からの利用者の評価」の欄

看護職員との連携状況や、総合した評価内容を記載します。

様式ダウンロード

※介護保険のファイルには、計画書や記録書のシートも含まれています。

その他様式はこちら

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