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この記事では訪問看護における医療保険と介護保険の使い分けを解説していきます。
まずは介護保険が優先
訪問看護では介護保険法が他の法律に優先されるため、介護保険の要介護者などの訪問介護は介護保険での給付となります。
まずは介護保険での給付を行おうとし、利用者の状態などに応じて医療保険への給付に切り替わります。
医療保険になる場合
40歳未満の利用者で訪問看護の必要がある場合、介護保険では給付ができないため医療保険での給付を行います。
40歳以上65歳未満は第二号保険者のため介護保険を利用することができますが要介護認定を受けていない場合は、医療保険での給付となります。
要介護認定を受けている場合は介護保険法が優先されるため、介護保険での給付となります。
40歳以上で65歳未満の場合介護保険の認定を受けることができますが、16の厚生労働大臣が定める疾病に該当した場合にのみ認定を受けることができます。この16の疾病はあくまで「介護保険の認定が受けられるようになるという基準」になります。この疾病に該当するから「介護保険の給付となる」というわけではありません。
- 末期の悪性腫瘍
- 多発性硬化症
- 重症筋無効化症
- スモン
- 筋萎縮性側索硬化症
- 脊髄小脳変性症
- ハンチトン病
- 進行性筋ジストロフィー病
- パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮脂基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症同分類がステージ３以上であって生活機能障害がⅡ度またはⅢどのものに限る）
- 多系統萎縮症（線状体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及び、シャイ・トレガー症候群）
- プリオン病
- 亜急性硬化性全脳炎
- ライソゾーム病
- 副腎白質ジストロフィー
- 脊髄性筋萎縮症
- 球脊髄性筋萎縮症
- 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
- 後天性免疫不全症候群
- 頸髄損傷
- 人工呼吸器を使用している状態
■ヤール区分
| ステージ | 状態 |
|---|---|
| ステージ１ | 片側だけの障害で、軽度 |
| ステージ２ | 両側性で、日常生活がやや不便 |
| ステージ３ | 姿勢反射障害・突進障害があり、起立・歩行に解除を要する |
| ステージ４ | 起立や歩行など、日常生活の帝華が著しく、労働能力は失われる |
| ステージ５ | 車椅子移動または寝たきりで全介助状態 |
■生活機能障害度
| 度合い | 状態 |
|---|---|
| １度 | 日常生活、通院にほどんど介助を要しない |
| ２度 | 日常生活、通院にほどんど介助を要する |
| ３度 | 起立不能、日常生活は全介助を要する |
年齢に関わらず、別表７、別表８に厚生労働大臣が定める疾病がある場合は医療保険での給付になります。週４回以上で１日に２回または３回の訪問が可能で、２ヶ所のステーションからの訪問も可能です。週７日間の計画的な訪問看護が必要な場合は３ヶ所のステーションからの訪問も可能です。
- 末期の悪性腫瘍
- 多発性硬化症
- 重症筋無力症
- スモン
- 筋萎縮性側索硬化症
- 脊髄小脳変性症
- ハンチントン病
- 進行性筋ジストロフィー症
- パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。))
- 多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)
- プリオン病
- 亜急性硬化性全脳炎
- ライソゾーム病
- 副腎白質ジストロフィー
- 脊髄性筋萎縮症
- 球脊髄性筋萎縮症
- 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
- 後天性免疫不全症候群
- 頚髄損傷
- 人工呼吸器を使用している状態
- 在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
- 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
- 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
- 真皮を越える褥瘡の状態にある者
- 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
認知症を除く精神訪問看護の対象の利用者は医療保険での給付となります。要支援・要介護の認定を受けていたとしても、介護保険の給付ではなく医療保険の給付となります。
精神科の主治医より精神訪問看護指示書の交付を受け、精神科訪問看護基本療養費を算定することになります。
精神科訪問看護基本療養費の算定には届け出が必要となります。
１回１４日で基本的に月１回を限度とし、真皮を超える褥瘡と気管カニューレを私用している状態である利用者には月２回交付ができます。週４回以上で、１日２回または３回の訪問看護が提供できます。週４日以上の訪問看護が必要な場合は２ヶ所のステーションからの訪問看護も可能です；。
介護保険と医療保険使い分け表
医療保険と介護保険の使い分けについて表で見やすくしました。簡単に確認するために利用してください。
同月に同時算定できない医療保険と介護保険の加算
同月に医療保険と介護保険の給付がある場合、両方で位置づけが重なる加算があるため同時に算定ができない加算があります。重複して算定しないように注意しましょう。
- 24時間対応体制加算（医療保険）・・・6,400円
- 緊急時訪問看護加算（介護保険）・・・574単位/月
- ターミナルケア療養費1・2（医療保険）・・・１は25,000円、２は10,000円
- ターミナルケア加算（介護保険）・・・2,000単位
- 退院時共同指導加算（医療保険）・・・8,000円
- 退院時共同支援加算（介護保険）・・・600単位/回
- 特別管理加算（医療保険）・・・2,500円または5,000円
- 特別管理加算Ⅰ・Ⅱ（介護保険）・・・Ⅰは500単位/月、Ⅱは250単位/月
- 看護・介護職員連携強化加算（医療保険）・・・2,500円
- 看護・介護職員連携強化加算（介護保険）・・・250単位/月
よくある質問Q&A
- 要介護者にケアプランに基づいたケアプランを実施していますが、支給限度額を超えてしまう場合、医療保険の訪問看護で補うことは可能か？
- できません。
支給限度額を超える分は全額自己負担となります。ただし、特別訪問看護指示書が交付された場合は医療保険での訪問看護が実施できます。
- 介護保険による訪問看護を実施後、利用者が急変し主治医が往診しました。同日、特別訪問看護指示書が交付され、同日2回目の訪問看護を行った場合、それぞれどのように算定すべきか？
- 1回目は介護保険、特別訪問看護指示書が交付された後の2回目は医療保険で対応します。
- 介護保険適用の利用者であるが、急性増悪等により特別訪問看護指示書の交 付 を 受 け 、 死 亡 前 １ ４ 日 間 の 間 に ２ 回 医 療 保 険 に よ る 訪 問 看 護 を 行 っ た 後、 １５日目に死亡した。この場合、１５日目は本来介護保険適用となっているが、 ターミナルケア療養費はどちらの保険で請求すればよいか。
- 介護保険による死亡前の訪問看護は１回も行われていないため、最後に訪問看護を行った医療保険での請求となる。
編集長
さく
介護事業所の請求や事務業務などに携わっています。
