【保存版】訪問看護計画書の記載要領を解説【令和3年度改定】

訪問看護計画書記載要領

この記事では訪問看護事業所で作成する計画書の記載要領についてまとめていきます。

介護保険と医療保険で微妙に違う内容についてもまとめました!

医療保険と介護で様式が異なります

訪問看護は医療保険を利用する場合と介護保険を利用して実施する2つのパターンがあります。

計画書の様式は、医療保険用、介護保険用、精神訪問看護用で3種類存在しています。細かい部分で内容が異なっている為、作成する際は注意が必要です。

どこが違うの?

上の画像で違う部分について枠を付けました。

介護保険でのみ作成者の欄があったり、医療保険にのみ訪問予定の職種の欄があります。また、押印の「印」についても医療保険でのみあります。

細かい部分で違い、法令や通知についても介護保険と医療保険で別々のタイミングで、別々に出されています。

「ほぼ同じ内容だから介護保険の利用者だけど、医療保険の計画書の様式で計画を作成しても良い」と言った内容は通知などに記載ありません。各保険者などの判断にもよりますが、基本的には利用者に合った計画書様式で計画書を作成しましょう。

「利用者指名」、「生年月日」、「要介護認定の状況」、「住所」の欄

「利用者指名」、「生年月日」、「要介護認定の状況」、「住所」の欄

利用者氏名や生年月日、要介護認定の状況や住所など必要な項目について記載します。ただし、介護認定を受けていない利用者については要介護認定の状況の欄の記載は不要です。

「看護・リハビリテーションの目標」、「看護の目標」の欄

「看護・リハビリテーションの目標」、「看護の目標」の欄

主治医の指示書、訪問による利用者の療養状況を踏まえて看護及びリハビリテーションの目標を設定し記載します。

精神訪問看護では「看護の目標」という記載ですが、作業療法士による訪問を行う場合は看護の目標と合わせて目標を記載します。

「年月日」、「問題点・解決策」、「評価」の欄

「年月日」、「問題点・解決策」、「評価」の欄

年月日の欄には計画書の作成年月日、計画書の見直しを行った月日を記載します。

看護及びリハビリテーションの目標を踏まえて、訪問看護を行う上での問題点・解決策・評価を具体的に記載します。

精神訪問看護においては、リハビリで訪問できる職種は作業療法士のみです。

「衛生材料等が必要な処置の有無」、「処置」、「衛生材料」、「必要量」の欄

衛生材料等が必要になる処理の有無について◯を記載します。

また、衛生材料が必要な処置を行う場合、「処置の内容」及び「衛生材料」について具体的に記載し、「必要量」については1ヶ月間に必要とされる量を記載します。

「訪問予定の職種」の欄(※医療保険のみ)

訪問予定の職種とその訪問日について、利用者に分かるように記載します。

MEMO

利用者の状態や提供するサービスの状況によって、訪問予定の職種と、実際に訪問を行う職種が異なっても差し支えありませんが、利用者へ十分な説明を行うように努める必要があります。

また、看護職員のみによる訪問の場合には「訪問予定の職種」の欄は空欄でも差し支えありません。

「備考」の欄

「備考」の欄

利用者に対する訪問の計画、特別な管理をする内容、他の医療機関や福祉サービスの利用状況、その他留意すべき内容を記載します。

「作成者」、「職種」の欄(※介護保険のみ)

「作成者」、「職種」の欄

作成者の氏名を記載し、該当する職種について◯を付けます。

「年月日」、「事業所名」、「管理者氏名」の欄

「年月日」、「事業所名」、「管理者氏名」の欄

年月日は利用者や家族に同意の確認をした日付を記載し、その下には利用者名や家族に同意のサインを記載していただきます。

右側には事業所名、管理者氏名を記載します。

印鑑について

訪問看護計画書や報告書について、直筆による署名(電子的な署名を含む。)がある場合には押印は不要です。

また、介護保険の様式については「印」が省略されているため、押印は不要ですが、署名について厚生労働省が通知している内容に沿った運用が必要です。

様式ダウンロード

※介護保険のファイルには、報告書や記録書のシートも含まれています。

その他様式はこちら

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