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訪問看護療養費明細書の書き方についてまとめました。
紙で提出なため、まだ手書きで修正を加えることもあると思います。そんな時に役立つ情報をまとめました！
明細書の内容をチェックしたり、修正する時など参考にしてください！
目次 非表示
- 「令和 年 月分」欄の記載
- 「訪問看護ステーションコード」欄の記載
- 「保険種別」欄の記載
- 「給付割合」欄の記載
- 「保険者番号」「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄の記載
- 「公費負担医療」「公費負担医療受給者番号」欄の記載
- 「氏名」「性別」「生年月日」「訪問した場所」「職務上の事由」欄の記載
- 「特記」欄の記載
- 「主たる傷病」欄の記載
- 「心身の状態」欄の記載
- 「主治医」「医療機関の名称」「主治医の氏名」「直近報告年月日」欄の記載
- 「指示期間」欄の記載
- 「訪問開始年月日」「訪問終了年月日時刻」欄の記載
- 「訪問終了の状況」「死亡の状況」欄の記載
- 「実日数」欄の記載
- 「基本療養費」「訪問日」欄の記載
- 「特記事項」欄の記載
- 「備考」欄の記載
- 参考資料・様式など
「令和 年 月分」欄の記載
訪問看護の行われた月を記載します。
「訪問看護ステーションコード」欄の記載
訪問看護ステーション解説地の都道府県番号（2桁）と、訪問看護ステーションコード７桁を記載します。
「保険種別」欄の記載
保険証等の種別を確認し、保険、公費負担医療、本人家族、給付割合の該当する項目に◯をつけます。
| １．社・国 | 健康保険、または国民健康保険 | 退職者医療を除く |
| ２．公費 | 公費負担医療 | 健康保険、後期高齢者医療、または退職者医療との併用の場合を除く |
| ３．後期 | 後期高齢者医療 | 「39」で始まる8桁の保険者番号 |
| ４．退職 | 退職者医療 | 「67」で始まる8桁の保険者番号 |
| １．単独 | 単独 | 公費負担医療ではない利用者 |
| ２．２併 | 公費負担医療との併用 | 保険と１種類の公費負担医療との２者併用 |
| ３．３併 | 公費負担医療との併用 | 保険と２種類以上の公費負担医療との3者併用 |
| 2 本人 | 本人 | 70歳未満の利用者 （70歳以上の利用者には使用しない） |
| 4 六歳 | 未就学者 | 70歳未満の利用者 （70歳以上の利用者には使用しない） |
| 6 家族 | 家族 | 70歳未満の利用者 （70歳以上の利用者には使用しない） |
| 8 高齢一 | 高齢受給者証後期高齢者医療一般・低所得 | 高齢者受給者＝国保70歳以上（前期高齢者） |
| 0 高齢七 | 高齢受給者証後期高齢者医療7割給付 | 高齢者受給者＝国保70歳以上（前期高齢者） |
「給付割合」欄の記載
該当する給付割合に◯をつけます。
「保険者番号」「被保険者証・被保険者手帳の記号・番号」欄の記載
被保険者証に記載されている被検者番号と記号番号を記載します。
「公費負担医療」「公費負担医療受給者番号」欄の記載
・医療券などに記載されている公費負担医療番号、公費負担者医療受給者番号を記載します。
・2つの公費負担者番号に係る請求の場合には、第一公費を「公費負担者番号①」に記載し、第二公費を「公費負担者番号②」に記載します。
「氏名」「性別」「生年月日」「訪問した場所」「職務上の事由」欄の記載
| 氏名 | 訪問看護を受けた利用者の名前を記載します。 |
| 性別 | 該当する性別を◯で囲みます。 |
| 生年月日 | 該当する元号を◯で囲み、生まれた年月日を記載します。 |
| 職務上の理由 | 船員保険の被保険者について、該当するものを◯で囲みます。 「１職務上」及び「３通勤災害」については、災害発生位jは平成21年12月31日以前のものに限る。共済組合の船員組合については、下船後3ヶ月以内の傷病で職務上の取り扱いになる場合に「2下船後3ヶ月以内」の番号を◯で囲みます。 |
訪問した場所については該当するものを◯で囲みます。
また、月途中で複数の場所に訪問した場合には、該当するものすべてを◯で囲みます。自宅の場合は「１自宅」を、下の表に掲げている施設の場合には「２施設」を、それ以外の場合には「３その他」を囲みます。
「２施設」の場合には下の表の該当するこコードを（ ）に記載し、「３その他」については場所を（ ）に記載します。
| 01 | 社会福祉施設及び身体障害者施設 |
| 02 | 小規模多機能型居宅介護 |
| 03 | 複合型サービス |
| 04 | 認知症対応型グループホーム |
| 05 | 特定施設 |
| 06 | 地域密着型介護老人福祉施設及び介護老人福祉施設 |
「特記」欄の記載
所得区分の記載が必要な利用者の略称を記載します。
※現役並みⅡ、Ⅰ、低所得に関しては限度額認定証の提示があった場合に適用となります。限度額認定証の提示がない場合には、現役並Ⅲと見なします。
※「多数該当」とは過去12ヶ月以内に3回以上、上限に達した場合は、4回目から「多数回」となり、上限額が下がります。70歳以上の住民税非課税区分については多数回該当の適用はなく、世帯の上限が設定されます。
※「51 特定疾患」、「52 小児慢性特定疾病」、「54 難病医療」については多数該当はありません。
「主たる傷病」欄の記載
主治医の交付された指示書にもとづき、主傷病、副傷病の順に１～３の項目欄に記載します。別表7,8に該当する病名がある場合には、その病名も記載をします。また、心身の状態に記載する内容とも一致している必要があります。
「心身の状態」欄の記載
利用者の心身の状態について記載します。訪問看護療養費の算定要件にて、必要な利用者の状態や日常生活動作の状態等を具体的に記載します。
「基準告示第2の1に規定する疾病等の有無」に関しては、その有無について「１別表7」「２別表8」「３無」の該当する数字を◯で囲みます。
「該当する疾病等」には該当する疾病のコードを記載します。
| コード | 疾病 |
|---|---|
| 01 | 末期の悪性腫瘍 |
| 02 | 多発性硬化症 |
| 03 | 重症筋無力症 |
| 04 | スモン |
| 05 | 筋萎縮性側索硬化症 |
| 06 | 脊髄小脳変性症 |
| 07 | ハンチントン病 |
| 08 | 進行性筋ジストロフィー症 |
| 09 | パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)) |
| 10 | 多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群) |
| 11 | プリオン病 |
| 12 | 亜急性硬化性全脳炎 |
| 13 | ライソゾーム病 |
| 14 | 副腎白質ジストロフィー |
| 15 | 脊髄性筋萎縮症 |
| 16 | 球脊髄性筋萎縮症 |
| 17 | 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 |
| 18 | 後天性免疫不全症候群 |
| 19 | 頚髄損傷 |
| 20 | 人工呼吸器を使用している状態 |
| コード | 疾病 |
|---|---|
| 41 | 在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態にある者 |
| 42 | 在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者 |
| 43 | 気管カニューレを使用している状態の者 |
| 44 | 留置カテーテルを使用している状態の者 |
| 45 | 在宅己腹膜灌流指導管理を受けている状態にある者 |
| 46 | 在宅血液透析指導管理を受けている状態にある者 |
| 47 | 在宅酸素療法指導管理を受けている状態にある者 |
| 48 | 在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態にある者 |
| 49 | 在宅成分栄養経管栄養法指導管理を受けている状態にある者 |
| 50 | 在宅自己導尿指導管理を受けている状態にある者 |
| 51 | 在宅人工呼吸指導管理を受けている状態にある者 |
| 52 | 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理を受けている状態にある者 |
| 53 | 在宅自己疼痛管理指導管理を受けている状態にある者 |
| 54 | 在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者 |
| 55 | 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者 |
| 56 | 皮を越える褥瘡の状態にある者 |
| 57 | 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者 |
| コード | 病状等 |
|---|---|
| 91 | 超重症児 |
| 92 | 準超重症児 |
「主治医」「医療機関の名称」「主治医の氏名」「直近報告年月日」欄の記載
訪問看護に係る訪問看護指示書、または精神訪問看護指示書を交付した医師の所属する医療機関名と、交付した主治医の氏名を記載します。主治医に対して、計画書や報告書により報告をした場合、その最終報告年月日を記載します。
月の途中で主治医が変更となった場合は、各国保連合会等により記載方法が異なるので、確認をしてください。
「指示期間」欄の記載
訪問看護にかかる主治医が交付した最新の訪問看護指示書、または精神訪問看護師辞書の指示有効期限を記載します。
また請求を行う月の前月に特別訪問看護指示書が交付され、引き続き特別指示による訪問看護を実施した場合は、前月の指示有効期限年月日も記載します。
「訪問開始年月日」「訪問終了年月日時刻」欄の記載
「訪問開始年月日」には訪問看護を開始した年月日を記載します。
「訪問終了年月日時刻」には訪問看護を終了して年月日と最後に訪問した時刻を記載します。
「訪問終了の状況」「死亡の状況」欄の記載
「訪問終了の状況」欄では、該当する番号を◯で囲みます。「５その他」の場合にはその内容を（ ）に記載します。
「死亡の状況」はターミナルケア療養費を算定する場合に記載するものです。「時刻」には利用者の死亡年月日と日時を記載します。「場所」には死亡場所を該当する番号を◯で囲みます。５その他」の場合にはその内容を（ ）に記載します。
「実日数」欄の記載
「保険」欄には医療保険で訪問看護を行った実日数を記載します。
「公費①」には、「第一公費」にかかる訪問看護を行った実日数を記載します。また、公費負担医療のみの場合には「公費①」欄に実日数を記載します。
「公費②」には、「第二公費」にかかる訪問看護を行った実日数を記載します。
また、第一公費にかかる分が医療保険にかかるものと同じ場合は、第一公費にかかる分を省略できます。第二公費がある場合に、第二公費にかかる分が第一公費と同じ場合は、第二公費の記載を省略できます。
「基本療養費」「訪問日」欄の記載
基本療養費、精神基本療養費の欄では算定した金額及び、合計金額を記載します。
特別管理加算については心身の状態欄の「２別表８」に◯が必要であり、「該当する疾病」欄にコードの記載が必要です。
| 特別管理加算 | 該当する疾病等 |
|---|---|
| 5,000円を算定 | 41～44のいずれかのコード |
| 2,500円を算定 | 45～57のいずれかのコード |
⑬の「専門の研修を受けた看護師」の欄に金額を記載する場合には、「専門の研修」欄における「１ 緩和ケア」、 「２ 褥瘡ケア」又は「３ 人工肛門・人工膀胱ケア」のいずれかを〇で囲みます。
60 の「専門管理加算」欄の「 円」の欄に金額を記載する場合には、「専門の研修」欄における「専門管理加算」の項については、以下の項目を記載します。
① 「１ 緩和ケア」、「２ 褥瘡ケア」又は「３ 人工肛門・人工膀胱ケア」のい ずれかを〇で囲むこと（専門管理加算のイに該当する場合に限る。）。
② 「４ 特定行為」を〇で囲み、次の表に掲げる特定行為のうち該当するコードを （ ）に記載すること（専門管理加算のロに該当する場合に限る。）。 なお、電子計算機の場合は、上記○に代えて（ ）等を使用して記載することも差 し支えないこと。
| コード | 特定行為 |
|---|---|
| 01 | 気管カニューレの交換 |
| 02 | 胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換 |
| 03 | 膀胱ろうカテーテルの交換 |
| 04 | 褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去 |
| 05 | 創傷に対する陰圧閉鎖療法 |
| 06 | 持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整 |
| 07 | 脱水症状に対する輸液による補正 |
「専門の研修」欄の「手順書交付年月日」の項については、手順書が交付された年月日を記載します。
※専門管理加算のロに該当する場合に限る。
「専門の研修」欄の「直近見直し年月日」の項については、利用者の主治医と共に、手順書の妥当性を検討した年月日を記載します。
※専門管理加算のロに該当する場合に限る。
「訪問日」欄にはそれぞれの状況に応じた記号を記載します。
「特記事項」欄の記載
該当する項目の数字を◯で囲み、内容を記載します。
月の初回の訪問が家族に対する支援の訪問であり、本人に対する訪問で無く評価ができなかった場合は、「本人に対するその月の最初の訪問日の評価」で差し支えありません。
また、その判定が行えなかった内容を、訪問看護記録書、訪問看護報告書及び訪問看護療養費明細書（次で説明する備考欄など）に記載する必要があります。
「備考」欄の記載
前期・後期高齢者の低所得者については、高額療養費が発生して「負担金額」欄に金額に記載が必要な場合は、備考欄に「低所得Ⅰ」と「低所得Ⅱ」のうち該当するいずれかの記載が必要です。
後期高齢者医療におけるその他 高齢者医療確保法第 50 条第２号に該当する者（65 歳から 75 歳未満の者であって、後期高齢 者医療広域連合の障害認定を受けた者）が 75 歳に到達した月に療養を受けた場合（自己負担限 度額が２分の１とならない場合）には、「特記事項」欄に障害と記載します。
参考資料・様式など
厚生労働省が発表している公式の記載要領などです。
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