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【保存版】訪問看護療養費明細書の負担金額の記載例と解説

【保存版】訪問看護療養費明細書の負担金額

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この記事では訪問看護療養費明細書の負担金額の記載例について解説をしながら紹介します。

訪問看護療養費明細書の他の部分の記載については、こちらの記事を確認してください。

自動で記載内容を判定するツールはこちら。

レセプト記載例例1「保険のみ、公費併用なし」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 1割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は一般(上限18,000円)
  • 総医療費:20万

保険の負担割合が1割のため、保険負担は180,000、患者負担は20,000となります。しかし20,000は自己負担上限を超えているため、高額療養費として2,000が保険から給付を受け、最終的な患者の支払額は18,000となります。

このとき、自己負担上限を超えているので、負担金額の保険欄には18,000と記載します。

レセプト記載例2「保険+公費(難病)併用」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 2割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は一般(上限18,000円)
  • 公費:難病(法制番号54)を持っており、自己負担上限は10,000円。他医療機関等を利用し、患者の支払い可能な金額の残りは0円。
  • 総医療費:20万

保険の負担割合が1割のため、保険負担は180,000、本人負担は40,000となります。しかし40,000は後期高齢の自己負担上限を超えているため、高額療養費として22,000が保険から給付を受け、患者の支払額は18,000となります。

さらに、残った18,000について難病の公費が適用され、本人の支払い可能額が0のため、難病公費から18,000の全額が給付され、最終的な患者の支払額は0となります。

この時、負担金額の保険欄には高額療養費が発生しているため18,000を記載し、公費①の欄には患者負担が0となっているため、0を記載します。

レセプト記載例3「保険+公費(精神通院医療)併用」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 1割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は低所得(上限8,000円)
  • 公費:精神通院医療(法制番号21)を持っており、自己負担上限は10,000円。他医療機関等を利用し、患者の支払い可能な金額の残りは1,000円。
  • 総医療費:5万

保険の負担割合が1割のため、保険負担は45,000、患者負担は5,000となります。5,000は後期高齢の自己負担上限の8,000を超えていないため、高額療養費の給付はされません。

そして、精神通院医療のの自己負担上限における患者の支払い可能残額が1,000で、5,000を超えているため、4,000が精神通院医療から給付され、1,000が最終的な患者負担額となります。

このとき、負担金額の保険の欄には高額療養費が発生していないため、何も記載しません。公費①の欄には最終的な患者負担額の1,000を記載します。

レセプト記載例4「保険+県独自公費(重度心身障害者医療)併用」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 1割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は低所得(上限8,000円)
  • 公費:県独自公費の重度心身障害者医療を持っており、月額の自己負担上限は500。
  • 総医療費:20万

保険の負担割合が1割のため、保険負担は180,000、患者負担は20,000となります。しかし20,000は自己負担上限を超えているため、高額療養費として12,000が保険から給付を受け、最終的な患者の支払額は8,000となります。

そして、重度心身障害者医療の自己負担上限の500を超えているため、7,500が重度心身障害者医療から給付され、最終的な患者負担額は500となります。

この時、負担金額の保険欄には高額療養費が発生しているため8,000を記載し、公費①の欄には500と記載します。

レセプト記載例5「保険+公費(難病)+県独自公費(重度心身障害者医療)併用」(本人負担なし)

患者情報など
  • 保険:後期高齢 1割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は低所得(上限8,000円)
  • 公費:難病(法制番号54)を持っており、自己負担上限は10,000円。他医療機関等を利用し、患者の支払い可能な金額の残りは0円。
  • 公費:県独自公費の重度心身障害者医療を持っており、月額の自己負担上限は500円。
  • 総医療費:5万

保険の負担割合が1割のため、保険負担は45,000、患者負担は5,000となります。5,000は後期高齢の自己負担上限の8,000を超えていないため、高額療養費の給付はされません。

さらに、残った5,000について難病の公費が適用され、本人の支払い可能額が0のため、難病公費から5,000の全額が給付され、最終的な患者の支払額は0となります。

このとき、負担金額の保険の欄には高額療養費が発生していないため、何も記載しません。公費①の欄には最終的な患者負担額の0を記載します。

重度心身障害者医療については、患者負担が500円以上の場合、患者負担が500円まで軽減する公費であり、今回の場合は難病の公費で本人支払可能額が0となっています。重度心身障害者医療によって患者負担を軽減することが出来ないため、公費②については何も記載しません。(※0なども記載しません。)また、公費番号の欄についても重度心身障害者医療については記載しません。

レセプト記載例6「保険+公費(難病)+県独自公費(重度心身障害者医療)併用」(本人負担あり)

患者情報など
  • 保険:後期高齢 1割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は低所得(上限8,000円)
  • 公費:難病(法制番号54)を持っており、自己負担上限は10,000円。他医療機関等を利用し、患者の支払い可能な金額の残りは4,600円。
  • 公費:県独自公費の重度心身障害者医療を持っており、月額の自己負担上限は500円。
  • 総医療費:5万

保険の負担割合が1割のため、保険負担は45,000、患者負担は5,000となります。5,000は後期高齢の自己負担上限の8,000を超えていないため、高額療養費の給付はされません。

残った18,000について難病の公費が適用され、本人の支払い可能額が4,600のため、難病公費から400の全額が給付され、患者の支払額は4,600となります。

さらにその4,600について、重度心身障害者医療の公費が適用され、4,100が重度心身障害者医療から給付され、患者負担額は500まで軽減されます。

このとき、負担金額の保険の欄には高額療養費が発生していないため、何も記載しません。公費①の欄には4,600、公費②には500を記載します。

後期高齢2割の計算事例(配慮措置の計算事例)

配慮措置とは?

2022年10月1日から一定以上の所得がある方は窓口負担が2割になりました。ただし、1割負担と比べて負担が増えすぎないように配慮措置が2025年9月30日(3年間)まで実施されています。

2割負担となる方について、1か月の外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増加額を3,000円までに抑えます(入院の医療費は対象外です)。

具体的には、1割負担の場合と比べたときの1か月分の負担増が最大3,000円となるように、窓口負担上限額を「1割負担+3,000円」※1又は「18,000円」※2のいずれか低い額とします。

※1 6,000円+(医療費-30,000円)×0.1
※2 通常の高額療養費制度における 2割負担対象者の外来医療での自己負担上限額(通常の外来上限)

レセプト記載例7「保険(後期高齢2割・配慮措置計算例1)」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 2割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は一般(上限18,000円もしくは、6,000円+(医療費-30,000円)×0.1)
  • 総医療費:2万

保険の負担割合が2割のため、2割と1割負担の差額を計算します。

2割負担の場合・・・4,000円
1割負担の場合・・・2,000円

差額が3,000円未満のため、配慮措置計算は行わず、また本来の負担上限の18,000円も超えていない為、高額療養費は発生しません。

このとき、負担金額の保険の欄には高額療養費が発生していないため、何も記載しません。

レセプト記載例8「保険(後期高齢2割・配慮措置計算例2)」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 2割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は一般(上限18,000円もしくは、6,000円+(医療費-30,000円)×0.1)
  • 総医療費:20万

保険の負担割合が2割のため、2割と1割負担の差額を計算します。

2割負担の場合・・・40,000円
1割負担の場合・・・20,000円

差額が3,000円以上のため、配慮措置計算を行います。

6,000円+(医療費-30,000円)×0.1=6,000円+(200,000-30,000円)×0.1=23,000

23,000は18,000を超えている為、自己負担の上限は低い方の18,000が適用され、22,000が高額療養費として保険から給付されます。

このとき、負担金額の保険の欄には高額療養費が発生しているため、負担上限の18,000を記載します。

レセプト記載例9「保険(後期高齢2割・配慮措置計算例3)」

患者情報など
  • 保険:後期高齢 2割負担
  • 自己負担限度額:所得区分は一般(上限18,000円もしくは、6,000円+(医療費-30,000円)×0.1)
  • 総医療費:10万

保険の負担割合が2割のため、2割と1割負担の差額を計算します。

2割負担の場合・・・20,000円
1割負担の場合・・・10,000円

差額が3,000円以上のため、配慮措置計算を行います。

6,000円+(医療費-30,000円)×0.1=6,000円+(100,000-30,000円)×0.1=13,000

13,000は18,000と比べて低い為、13,000が自己負担上限となります。高額療養費として7,000が高額療養費として保険から給付されます。

このとき、負担金額の保険の欄には高額療養費が発生しているため、負担上限の13,000を記載します。

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