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【保存版】リハビリテーション計画書の記載要領を解説【令和3年度改定】

【保存版】リハビリテーション計画書の記載要領を解説【令和3年度改定】

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この記事ではリハビリテーション計画書の記載要領についてまとめていきます。

加算についての記事はこちらをご覧ください。

リハビリテーションマネジメント加算とは?算定要件とポイントまとめ!【令和6年度改定】 リハビリテーションマネジメント加算とは?算定要件とポイントまとめ!【令和6年度改定】

「事業所番号」、「氏名」、「計画作成日」、「リハビリテーション担当医」などの欄

利用者の基本情報を記載します。利用者への聞き取りやケアマネジャーなどからの情報共有を受けた内容などを元に記載します。

項目内容
事業所番号事業所番号を記載します。
入院・外来・訪問・通所・入院事業所の種別を記載します。
※医療保険と共通の書式のため、入院と外来の欄もあります。
計画書作成日計画書を作成した日付を記載します。
初回の作成の場合は、初回の利用日よりも前の日付を記載します。
氏名利用者の氏名を記載します。
性別利用者の性別に丸を付けます。
生年月日利用者の生年月日を記載します。
要支援・要介護利用者の介護区分にチェックを付け、要介護の場合には介護度を記載します。
リハビリテーション担当医利用者のリハビリテーションの担当医名を記載します。
担当事業所でのリハビリテーションの担当者名を記載します。
その担当の職種にチェックを付けます。

「本人の希望」、「家族の希望」の欄

本人の希望に関しては、別紙様式2-1(興味関心チェックシート)で把握した、利用者がしてみたい又は興味があると答えた内容を考慮して、利用者に確認の上、したい又はできるようになりたい生活の希望等を該当欄に記載します。
家族の希望に関しては、利用者の家族が利用者に関して特に自立してほしいと思っている生活内容又は今後の生活で送ってほしいと希望する内容に該当する項目を具体的に確認した上で、該当箇所に記載します。

「健康状態、経過」の欄

原因疾病、当該疾患の発症日・受傷日、直近の入院日、直近の退院日、手術がある場合は手術日と術式等の治療経過、合併疾患の有無とそのコントロールの状況等、これまでのリハビリテーションの実施状況(プログラムの実施内容、頻度、量等)を該当箇所に記載します。

日常生活自立度、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準にはそれぞれ自立度を記載します。

「心身機能・構造」の欄

心身機能の障害(筋力低下、麻痺、感覚機能障害、関節可動域制限、摂食嚥下障害、失語症・構音障害、見当識障害、記憶障害、その他の高次脳機能障害、栄養障害、褥瘡、疼痛、精神行動障害(BPSD))の有無について、現在の状況の欄に記載します。
心身機能の障害があった場合には、現在の状況と活動への支障の有無について該当箇所にチェックをします。なお、該当項目に無い項目に関して障害を認める場合は、特記事項に記載をします。

移動能力については、6分間歩行試験又は Timed up & Go Test(TUG)を選択し、客観的測定値を記入するとともに、将来の見込みについて該当箇所にチェックします。

認知機能については、MMSE(Mini Mental State Examination)又はHDS-R(改定長谷川式簡易知能評価スケール)を選択し、その得点を記入するとともに、将来の見込みについて該当箇所にチェックします。

服薬管理の状況については、現在の状況及び将来の見込みを該当箇所にチェックします。

コミュニケーションの状況については、現在の状況を記載するとともに、将来の見込みを該当箇所にチェックします。

「活動(基本動作)」の欄

現在の状況については「している」状況を該当箇所にチェックすること。また、評点については、リハビリテーション計画の見直しごとに、以下の通り、各活動の状況の評価を行い記載します。


イ 基本動作
居宅を想定しつつ、基本動作(寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、立位保持)の状況を評価し、該当箇所にリハビリテーション開始時点及び現在の状況について記載します。


ロ 活動(ADL)(Barthel Index を活用)
下記を参考に現在「している」状況について評価を行い、リハビリテーション開始時点及び現在の状況について該当箇所に記載します。

動作選択肢
食事10 自立 5一部介助 0全介助
イスとベッド間の移乗15 自立 10 監視下 5一部介助 0全介助
整容5自立 0一部介助又は全介助
トイレ動作10 自立 5一部介助 0全介助
入浴5自立 0一部介助又は全介助
平地歩行15 自立 10 歩行器等 5車椅子操作が可能 0その他
階段昇降10 自立 5一部介助 0全介助
更衣10 自立 5一部介助 0全介助
排便コントロール10 自立 5一部介助 0全介助
排尿コントロール10 自立 5一部介助 0全介助

リハビリテーションの目標、方針、本人・家族への生活指導の内容、実施上の留意点、リハビリテーションの見通し・継続理由、終了の目安と時期の欄

目標は長期目標と短期目標(今後3か月間)を、方針については今後3か月間として、該当箇所に記載すること。本人・家族への生活指導の内容を、自主トレーニングの内容と併せて記載します。

リハビリテーション実施上の留意点について、リハビリテーション開始前・訓練中の留意事項、運動負荷の強度と量等を該当箇所に記載すること。終了の目安・時期について、おおよその時期を記載します。

また、事業所の医師が利用者に対して3月以上のリハビリテーションの継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーションの継続利用が必要な理由、その他介護サービスの併用と移行の見通しをリハビリテーションの見通し・継続理由に記載します。

「利用者・ご家族への説明」の欄

利用者・ご家族へ説明を実施した年月日を記載します。

「特記事項」の欄

ここまでの項目以外に記入すべき事項があった場合は、特記事項に記載します。

「環境因子」の欄

家族、福祉用具等、住環境、自宅周辺の環境、利用者が利用できる交通機関の有無、その他のサービスの利用について、課題があった場合に該当箇所にチェックする。あわせて、福祉用具と住環境については調整の状況及び調整状況についても該当箇所にチェックしうます。

なお、具体的に記載すべき課題がある場合は備考に記載します。

「社会参加の状況」の欄

過去と現在の参加の状況(家庭内での役割や余暇活動、社会活動及び地域活動への参加等)を聞き取り、また当該取組みを今後継続する意向があるかどうか確認します。

さらに、サービス利用終了後の生活に関して、利用者及びその家族と共有するために、指定通所リハビリテーション利用終了後に利用を希望する社会参加等の取組に関して聞き取ります

「活動(IADL)」の欄

活動(IADL)(Frenchay Activity Index を活用)

下記を参考に現在「している」状況について評価を行い、リハビリテーション開始時点及び現在の状況を該当箇所にその得点を記載します。

項目選択肢
食事の用意0:していない  1:まれにしている
2:週に1~2回  3:週に3回以上
食事の片付け0:していない  1:まれにしている
2:週に1~2回  3:週に3回以上
洗濯0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
掃除や整頓0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
力仕事0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
買物0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
外出0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
屋外歩行0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
趣味0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
交通手段の利用0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
旅行0:していない 1:まれにしている
2:週に1回未満 3:週に1回以上
庭仕事0:していない  1:時々
2 定期的にしている  3:植替等もしている
家や車の手入れ0:していない 1:電球の取替、ねじ止めなど
2:ペンキ塗り、模様替え、洗車
3:家の修理、車の整備
読書0:読んでいない、 1:まれに
2:月1回程、  3:月2回程
仕事0:していない  1:週1~9時間
2 週10~29時間  3 週30時間以上

「活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析」の欄

能力及び生活機能の障害と、それらの予後予測を踏まえて、本人が希望する活動と参加において重要性の高い課題、活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題と機能障害以外の要因を分析し、簡潔にまとめた上で記載します。

「リハビリテーションサービス」の欄

リハビリテーションの提供計画については、⑩で分析した課題について優先順位をつけ、その順位に沿って、目標(解決すべき課題)、目標達成までの期間、担当職種、具体的支援内容、サービス提供の予定頻度、及び時間について記載すること。
具体的支援内容については、リハビリテーション会議を通して検討し、利用者又はその家族が合意した提供内容について記載します。

また、利用者の家族や居宅サービス計画に位置付けられている他の居宅サービスの担当者と、利用者の居宅に訪問する場合、その助言内容についても、あらかじめ分かる範囲で記載します。さらに、居宅や通所施設以外でリハビリテーションを実施する場合には、あらかじめその目的、内容、場所についても記載します。

「他事業所の担当者と共有すべき事項」、「介護支援専門員と共有すべき事項」、「その他、共有すべき事項」の欄

他事業所や、介護支援専門員など共有すべき事項があれば記載をします。

「情報提供先」の欄

リハビリテーション計画書は、介護支援専門員や計画的な医学的管理を行っている医師、居宅サービス計画に位置付けられている居宅サービスの担当者と、その写しを共有すること。また、当該計画に関する事項について情報提供をした場合は、該当の情報提供先にチェックをすること。

リハビリテーション計画書のサインは不要?

令和3年度介護報酬改定において、「書面で説明、同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を原則認めること」とし、さらに「利用者等の署名・押印について、求めないことが可能であること及びその場合の代替手段を明示するとともに、様式例から押印欄を削除する」との改正を行いました。

つまり「サイン以外の電子的な方法での署名を認める」ということで、「サインや捺印が無くとも良い」とされました。

サイン以外の電子署名としてはクラウドの電子署名サービスを利用することが一般的でおすすめです。電子署名に関する要件や詳細、おすすめのクラウドサービスはこちらの記事で詳しく解説していますので、読んでみてください。

脱ハンコへ 【保存版】介護施設などで電子署名・電子契約を利用する要件やデメリットなどまとめ

様式ダウンロード・厚生労働省の法令通知など

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