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在宅患者連携指導加算とは、医療保険の訪問看護において、在宅療養中の利用者について、訪問看護ステーションが医療機関・歯科医療機関・薬局などの医療関係職種と文書等により診療情報を共有し、その情報を踏まえて利用者または家族等へ療養上必要な指導を行った場合に算定できる加算です。
訪問看護では、主治医の指示だけでなく、訪問診療、歯科訪問診療、訪問薬剤管理指導など、複数の医療職が在宅療養を支えるケースがあります。
そのような場合に、医療関係職種間で情報を共有し、共有された情報を訪問看護の指導に反映する取組を評価するのが、在宅患者連携指導加算です。
厚生労働省の告示では、訪問看護ステーションの看護師等、准看護師を除く職員が、利用者の同意を得て、訪問診療を実施している保険医療機関、歯科訪問診療を実施している保険医療機関、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と文書等で情報共有を行い、その情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り3,000円を加算するとされています。
在宅患者連携指導加算の要点
| 確認項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象制度 | 医療保険の訪問看護 |
| 対象事業者 | 訪問看護ステーション |
| 算定額 | 3,000円/月 |
| 算定回数 | 月1回まで |
| 実施者 | 看護師等。准看護師は除く |
| 対象者 | 在宅で療養を行っており、通院が困難な利用者 |
| 必要な同意 | 利用者または家族等の同意 |
| 情報共有 | 月2回以上、医療関係職種間で文書等により診療情報を共有 |
| 文書等の方法 | 文書、電子メール、ファクシミリ等 |
| 重要な記録 | 情報提供日、情報内容、指導日、指導内容の要点 |
この加算で重要なのは、情報共有をしただけでは算定できないという点です。共有された診療情報を踏まえ、利用者または家族等に対して療養上必要な指導を行い、その内容を訪問看護記録書に残す必要があります。令和8年度の実施上の留意事項でも、単なる診療情報の交換だけでは算定できないこと、情報をできる限り速やかに指導へ反映すること、情報内容・情報提供日・指導内容・指導日を記録することが示されています。
連携する相手
在宅患者連携指導加算では、訪問看護ステーションだけで完結するのではなく、在宅療養を担う医療関係職種との連携が必要です。
主な連携先は次のとおりです。
| 連携先 | 共有する情報の例 |
|---|---|
| 訪問診療を行う医療機関 | 病状、治療方針、検査結果、処方変更、注意すべき症状 |
| 歯科訪問診療を行う医療機関 | 口腔内の状態、摂食嚥下、義歯、口腔ケア、誤嚥リスク |
| 訪問薬剤管理指導を行う薬局 | 服薬状況、副作用、残薬、薬剤変更、服薬支援の方法 |
| その他の医療関係職種 | 栄養、リハビリ、医療的ケア、生活上の留意点など |
主治医との情報共有だけでは算定できない
在宅患者連携指導加算で注意したいのは、主治医との情報共有だけでは算定できない点です。
実施上の留意事項では、当該利用者の診療を担う保険医療機関の主治医との間のみで診療情報等を共有し、訪問看護を行った場合は、所定額を算定できないとされています。
つまり、次のように整理すると分かりやすいです。
| ケース | 算定可否の考え方 |
|---|---|
| 主治医と訪問看護ステーションだけで情報共有 | 算定不可 |
| 主治医＋訪問歯科＋訪問看護で情報共有 | 要件を満たせば算定対象 |
| 主治医＋薬局＋訪問看護で情報共有 | 要件を満たせば算定対象 |
| 訪問歯科・薬局等から得た情報を指導に反映 | 要件を満たせば算定対象 |
| 情報交換のみで利用者指導なし | 算定不可 |
在宅患者連携指導加算は、単なる「主治医連携」ではなく、複数の医療関係職種が関わる在宅療養の情報共有と、その情報を踏まえた療養上の指導を評価する加算です。
在宅患者連携指導加算の対象事業者
訪問看護（医療）
在宅患者連携指導加算の算定要件は？
- 利用者の同意を得ていること。
- 看護師であること（准看護師は対象外）
- 訪問診療を実施している医療機関を含め、歯科訪問診療を実施している医療機関又は訪問薬剤管理指導を実施している薬局と文書等により情報共有を行うと同時に、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行うこと。
- 在宅で療養を行っている利用者であって通院が困難な者について、利用者又はその家族等の同意を得て、月２回以上医療関係職種間で文書等（電子メール、ファクシミリでも可）により共有された診療情報を基に、利用者又はその家族等に対して指導等を行った場合に、月１回に限り算定する。
- 単に医療関係職種間で当該利用者に関する診療情報を交換したのみの場合は算定できない。
- 他の医療関係職種から受けた診療情報等の内容及びその情報提供日、並びにその診療情報等を基に行った指導等の内容の要点及び指導日を訪問看護記録書に記載すること。
在宅患者連携指導加算の取得金額
3,000円
※月1回に限り算定
在宅患者連携指導加算のQ&A
厚生労働省から情報が発表され次第、情報の更新を行います。
在宅患者連携指導加算の解釈通知など
訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）が、利用者の同意を得て、訪問診療を実施している保険医療機関を含め、歯科訪問診療を実施している保険医療機関又は訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と文書等により情報共有を行うとともに、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に、在宅患者連携指導加算として、月１回に限り、3,000円を所定額に加算する。
６(１) 注８に規定する在宅患者連携指導加算は、在宅での療養を行っている利用者の診療情報等を、当該利用者の診療等を担う保険医療機関等の医療関係職種間で文書等により共有し、それぞれの職種が当該診療情報等を踏まえ診療等を行う取組を評価するものである。
(２) 在宅で療養を行っている利用者であって通院が困難な者について、利用者又はその家族等の同意を得て、月２回以上医療関係職種間で文書等（電子メール、ファクシミリでも可）により共有された診療情報を基に、利用者又はその家族等に対して指導等を行った場合に、月１回に限り算定する。
(３) 単に医療関係職種間で当該利用者に関する診療情報を交換したのみの場合は算定できない。
(４) 他職種から情報提供を受けた場合、できる限り速やかに利用者又はその家族等への指導等に反映させるよう留意しなければならない。また、当該利用者の療養上の指導に関する留意点がある場合には、速やかに他職種に情報提供するよう努めなければならない。
(５) 当該利用者の診療を担う保険医療機関の主治医との間のみで診療情報等を共有し、訪問看護を行った場合は、所定額を算定できない。
(６) 他の医療関係職種から受けた診療情報等の内容及びその情報提供日、並びにその診療情報等を基に行った指導等の内容の要点及び指導日を訪問看護記録書に記載すること。
※「内容が違う」など、記載内容に間違いがありましたら『記事修正リクエスト』よりご連絡ください。
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編集長
さく
介護事業所の請求や事務業務などに携わっています。
